Jeśli chcą Państwo umówić się na wizytę zachęcamy do przesłania nam swojego zgłoszenia za pośrednictwem niniejszego formularza eRejestracji.

Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem celem potwierdzenia proponowanego terminu.

Serdecznie zapraszamy!

Imię i nazwisko (wymagane):

Adres email (wymagane):

Telefon kontaktowy:

Rodzaj i miejsce wizyty:

Imię i nazwisko lekarza:

Proponowana data wizyty:

Proponowana godzina wizyty: